病历书写是医疗过程中的重要环节，它记录了患者的健康状况、病史、症状、体征、诊断和治疗过程等信息。以下是病历书写的要点：
基本信息
姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地、现住址、工作单位、联系方式等。
入院时间、记录时间。
主诉
患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等。
现病史
详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
既往史
患者的过去健康状况和患病情况。
个人史
包括出生情况、喂养方式、生长发育情况等。
过敏史
包括药物过敏和其他过敏情况。
家族史
记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他相关健康问题。
体格检查
详细记录患者的身体状况，包括血压、心率、呼吸、体重等。
诊断
根据患者的症状和体征，医生给出的诊断结果。
治疗计划
包括治疗方案、药物名称、剂量、用法等。
签名
医生和护士的签名，以及修改记录时的签名和日期。
其他
使用蓝黑墨水钢笔书写，字迹清晰、用词准确、语句通顺。
避免使用俗语和涂改，如有错误用双线划掉并更正。
记录使用法定计量单位，日期和时间格式正确。
实习、进修医师书写的病历需上级医师审阅并签名。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，并且遵循一定的格式和要求。它不仅是医疗决策的依据，也是医疗质量评估和医疗纠纷处理的重要依据。
